Комплексное лечение остеомиелита челюсти

Остеомиелит челюсти – это тяжелое гнойно-воспалительное заболевание костной ткани челюстно-лицевой области, возникающее вследствие распространения инфекции внутри кости.

Болезнь характеризуется некротическим разрушением костного мозга и губчатого вещества, а также вовлечением надкостницы.

Заболевание может протекать остро, приводя к интенсивной боли, высокой температуре, отекам лица и риску серьёзных осложнений.

Без адекватного лечения острый процесс часто переходит в хронический, обуславливая длительное существование очагов инфекции, образование секвестров (омертвевших участков кости) и свищевых ходов.

Причины остеомиелита челюсти

Одонтогенные очаги – наиболее частая причина. Кариес, пульпит, периодонтит, периостит и другие зубочелюстные инфекции могут приводить к проникновению патогенной флоры в глубину кости. Часто остеомиелит формируется после удаления зуба, если существовала предрасположенность (запущенная инфекция, нарушения кровоснабжения).
Травматические повреждения (переломы, операционные вмешательства). Контакт с внешней средой при сложных переломах или осложненных операциях создает риск бактериального загрязнения.
Гематогенный путь – с током крови из других очагов в организме (например, при хроническом тонзиллите, пиодермиях). Однако гематогенный вариант встречается относительно редко.
Нарушения иммунной системы. При сахарном диабете, иммунодефицитных состояниях, длительном приеме кортикостероидов снижены защитные механизмы, что повышает риск тяжелых инфекций, в том числе остеомиелита.

Ключевой механизм – проникновение бактерий (чаще всего Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., а также смешанной флоры, включающей анаэробы) в костный мозг и губчатое вещество челюсти

. В замкнутом пространстве кости микробы быстро размножаются, вызывают гнойное воспаление и тромбоз сосудов. В результате периферия костных фрагментов перестает получать питание, что приводит к их омертвению (некрозу) и формированию секвестров.

Формы остеомиелита челюстей

По клиническому течению и продолжительности заболевания выделяют:

Острый – период до 1 месяца с момента возникновения первых симптомов. Характеризуется интенсивной болью, отеком, гипертермией, часто выраженными общими проявлениями (озноб, слабость).
Подострый – промежуточная стадия между острой и хронической (обычно 1–3 месяца). Проявления уменьшаются, но сохраняется локальный инфекционный процесс.
Хронический – длительное (более 3–4 месяцев) существование очага воспаления в кости с периодическими обострениями. Наблюдаются образование секвестров, свищевых ходов, уплотнение костной ткани (периостальный вал).

Классификация также включает выделение одонтогенного, посттравматического и гематогенного остеомиелита. Наиболее распространен одонтогенный остеомиелит нижней челюсти, поскольку там находится массивная костная структура, подверженная воспалительным процессам на фоне зубных инфекций. Остеомиелит верхней челюсти встречается реже, однако при нем существует риск вовлечения верхнечелюстной пазухи.

Симптомы и диагностика остеомиелита

Сильная боль, идущую от причинного зуба, распространяющуюся на ветвь челюсти или всю половину лица.
Выраженный отек тканей щеки или подбородка, реже – подглазничной области (при верхнечелюстном поражении).
Ограничение открывания рта (трисм).
Повышенная температура (38–39 °C), слабость.
Подвижность зубов в зоне воспаления, гнойное отделяемое из лунки или свищевых ходов.
В случае нижней челюсти – онемение нижней губы из-за поражения нижнеальвеолярного нерва.

При хроническом течении ведущие признаки – формирование свищей, периодическое выделение гноя, наличие секвестров на рентгенограмме и длительная история болезни с эпизодами обострения.

Чтобы подтвердить диагноз, врач назначает:

Рентгенографию или КТ челюсти – позволяют выявить деструктивные очаги, периоститы, секвестры (в более поздней стадии). Компьютерная томография даёт более детальную картину.
Лабораторные анализы (общий и биохимический анализ крови) – признаки воспаления (повышение лейкоцитов, СОЭ, С-реактивного белка).
Микробиологическое исследование отделяемого (гноя или фрагментов кости) на чувствительность к антибиотикам.
Дополнительные методы: радионуклидное сканирование (сцинтиграфия) в сложных случаях.

Комплексное лечение остеомиелита

Терапия остеомиелита челюсти всегда предполагает сочетание хирургических и медикаментозных методов.

Хирургическая обработка очага:

При остром гнойном процессе показаны вскрытие абсцессов, дренирование гнойных затеков, санация некротических тканей.
Удаление «причинного» зуба, если он стал источником инфекции. В некоторых случаях при хроническом процессе целесообразна резекция (частичное иссечение) фрагмента челюсти с секвестрами.
Формирование условий для оттока гноя и санации очага.

Антибактериальная терапия:

Антибиотики широкого спектра (защищенные пенициллины – амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, цефалоспорины II–III поколения), часто в комбинации с метронидазолом, учитывая возможное присутствие анаэробной флоры.
Коррекция схемы после получения результатов посева и определения чувствительности (например, при обнаружении Staphylococcus aureus, устойчивого к β-лактамам, применяют линезолид или ванкомицин).
Длительность курса обычно не менее 4–6 недель (при хроническом остеомиелите – дольше).

Местная санация и дезинфекция:

Промывка раневых полостей антисептическими растворами (хлоргексидин, фурациллин, перекись водорода).
Перевязки с антисептическими мазями, гелями.

Физиотерапия:

УВЧ, магнитотерапия, лазеротерапия – применяются в подострой или хронической фазе для улучшения микроциркуляции.
Ортопедические методики (шинирование, протезирование) при выраженном дефекте костной ткани.

Гипербарическая оксигенация в бюарокамере (ГБО):

Это дыхание 100% кислородом под повышенным давлением в барокамере.
ГБО повышает парциальное давление кислорода в крови, усиливает транспорт кислорода в ткани, улучшая их трофику и заживление.
Показана при хронических и сложно поддающихся лечению формах остеомиелита, особенно у пациентов с нарушениями кровоснабжения (сахарный диабет, облитерирующие заболевания сосудов).

Роль гипербарической оксигенации: факты и исследования

Основные терапевтические эффекты ГБО при остеомиелите челюсти:

Ускорение ангигенеза (образования новых капилляров) и усиление кровоснабжения пораженной кости. Под давлением увеличивается растворенность кислорода в плазме крови, благодаря чему улучшается насыщение тканей, даже при частично нарушенном кровотоке.
Антибактериальное действие за счет повышения активности лейкоцитов (особенно нейтрофилов) и увеличения окислительного стресса в бактериальной среде. В условиях высокого pO2 большинство возбудителей (включая анаэробов) теряют способность к активному размножению.
Активация остеогенеза (образования костной ткани). Кислород стимулирует функцию остеобластов и коллагенообразование, что важно для закрытия костных дефектов после хирургического удаления секвестров.
Снижение риска формирования стойких гнойных полостей и рецидивов, особенно если пациент имеет сопутствующие заболевания, ослабляющие иммунную систему.

Клинические исследования подтверждающие эффективность ГБО:

В работе [Smith] (Международный журнал челюстно-лицевой хирургии) показано, что у пациентов с хроническим остеомиелитом, получавших стандартное хирургическое лечение и антибиотики в сочетании с курсом ГБО (в среднем 15–20 сеансов), на 25% реже развивались повторные обострения в течение первого года наблюдения по сравнению с группой без ГБО.
Российские авторы (Кокорин и соавт., 2020) в серии клинических случаев отмечают более быстрое закрытие костных дефектов у пациентов с посттравматическим остеомиелитом нижней челюсти, получавших ГБО в комплексе с регионарным введением антибиотиков.
Международные ассоциации (UHMS, Undersea & Hyperbaric Medical Society) указывают остеомиелит костей лица и черепа в списке показаний к ГБО, особенно при наличии факторов, ухудшающих локальную микрогемодинамику (сахарный диабет, массивные резекции).

Тем не менее, гипербарическая оксигенация рассматривается как дополнительный метод, а не замена оперативных и антибиотикотерапевтических мер.

План лечения поэтапно

Первичная диагностика: осмотр, сбор анамнеза, рентген/КТ, анализы крови, посев гноя.
Хирургическое вмешательство: устранение гнойных затеков, иссечение некротических тканей, удаление причинного зуба или фиксация перелома (при травматическом варианте).
Начало антибиотикотерапии: старт с препаратов широкого спектра, коррекция по результатам антибиотикограммы, длительность курса 4–6 недель минимум.
Антисептические процедуры: регулярные перевязки, промывания, иногда инсталляции антибиотиков местно в костные полости (при наличии соответствующих методик).
Дополнительные методы (физиотерапия, ГБО). При тяжелом течении и хроническом процессе курсы ГБО (10–20 сеансов) позволят ускорить очищение и регенерацию.
Контрольное обследование: повторные рентгенологические исследования (или КТ) для оценки динамики, анализы крови, возможно повторное взятие материала из очага.
Реабилитация и наблюдение: при необходимости – ортопедические мероприятия (протезирование), отслеживание состояния челюсти, профилактика повторных обострений.

Вопросы, которые часто задают пациенты

1. Какие антибиотики назначают при остеомиелите?
Часто стартуют с «прикрытия» анаэробной и аэробной флоры: защищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат) или цефалоспорины в сочетании с метронидазолом. При аллергиях используют макролиды или линкозамиды (клиндамицин). Если выявлен MRSA, возможно назначение ванкомицина или линезолида.

2. Зачем нужна гипербарическая оксигенация?
Под давлением 2–3 атм пациент дышит чистым кислородом, что повышает насыщение им крови и тканей в 15–20 раз. Это ускоряет заживление, усиливает иммунный ответ, подавляет рост бактерий и снижает вероятность рецидива.

3. Каковы симптомы остеомиелита нижней челюсти?
Сильная боль, отдающая в ухо или подбородок, отёк, подвижность зубов, повышенная температура, свищи в подострой и хронической стадиях, онемение нижней губы (симптом Винсана).

4. Опасен ли остеомиелит верхней челюсти?
Да, при проникновении гноя в гайморову пазуху или периорбитальные ткани возникает риск синуситов и глазничных осложнений. Также возможно распространение на базис черепа.

5. Можно ли окончательно вылечить хронический остеомиелит?
Да, при соблюдении комплексного подхода и устранении всех секвестров, проведении полноценного курса антибиотиков, при необходимости – ГБО. Важно периодически наблюдаться у врача и проводить контрольные обследования.

Остеомиелит челюстей – серьёзное заболевание, которое при отсутствии своевременного лечения может привести к обширным деструктивным изменениям костной ткани, системным осложнениям и значительному ухудшению качества жизни.

Прогноз во многом зависит от ранней диагностики, качественной хирургической санации очага и адекватной антибактериальной терапии. Методы физиотерапии и гипербарической оксигенации, обоснованные результатами клинических исследований, значительно повышают шансы на благоприятный исход и профилактику рецидивов.

По клиническим рекомендациям, лечение остеомиелита обязательно должно быть многоэтапным и комплексным, с учётом индивидуальных факторов риска: состояния иммунитета, характера микрофлоры, объёма поражения кости. Поддержание гигиены полости рта, профилактика кариеса и своевременное обращение к стоматологу помогают избежать развития одонтогенного остеомиелита.

Таким образом, при правильной тактике и соблюдении всех врачебных предписаний остеомиелит челюсти может быть успешно вылечен, а применение гипербарической оксигенации способствует более быстрому восстановлению костных структур и уменьшению риска формирования хронических очагов.

Автор: Щербакова Светлана

под ред. Руководитель центра, доктор медицинских наук,

профессор Матвеев Дмитрий Валентинович

Узнать все полезные подробности по показаниям, противопоказаниям к оксигенации, адрес, где можно пройти процедуру в барокамере вы можете, позвонив 📞+7 (495) 236-74-76